How K. L., Fleens N., Stokhof A. A., Hellebrekers L. J. Current concepts in resuscitation of dogs and cats. The European Journal of Companion Animal Practice, 2001;11(1):19 – 26.
Hlavním úkolem resuscitace je zajistit přítok okysličené krve do srdce a mozku. Doba mezi zjištěním srdeční nebo dechové zástavy a počátkem resuscitace musí být co nejkratší. Pokud u pacienta nastala primární respirační zástava nebo těžká dechová insuficience, do několika minut nastává i zástava srdce. Často jsou dechová a srdeční zástava přítomny současně, jako tzv. kardiopulmonální zástava (CPA). Resuscitace nemá význam u pacientů se suspektním poškozením mozku, s infaustní prognózou nebo v terminálním stadiu.
U zvířat při vědomí dojde při CPA ke ztrátě vědomí během 15 s. Po oběhové zástavě se do 20 s objeví dilatace nebo fixace pupil. U zvířat v celkové anestezii vyvolá CPA závažné změny, jako jsou pokles arteriálního krevního tlaku a prudký pokles koncentrace oxidu uhličitého ve vydechovaném vzduchu, pulzním oxymetrem lze zaznamenat snížení saturace kyslíkem. Na křivce EKG pozorujeme sinovou brady- a tachykardii, změny morfologie vlny T a ST deviaci, ventrikulární tachykardii, předčasné ventrikulární komplexy, ventrikulární fibrilace nebo asystolii. EKG je však odrazem elektrické aktivity srdce a nedává vždy dostatečně věrohodný obraz mechanické srdeční aktivity. Je tedy možné, že srdce vykazuje normální elektrickou aktivitu bez adekvátní aktivity mechanické, tzv. elektromechanickou disociaci (EMD). Ta se nejčastěji objevuje u zvířat s těžkým celkovým onemocněním, při šoku a při předávkování anestetik. EMD může být vyvolaná pneumotoraxem, rozsáhlou plicní embolií, perikardiální efúzí nebo exsanguinací. CRT není spolehlivým indikátorem v prvních minutách po zástavě, neboť může být v této době normální.
Resuscitace je indikovaná na základě auskultace srdce nebo palpace srdečního úderu, palpace periferního pulzu nebo vyšetření funkce dýchacího ústrojí. Po prvním vyšetření je nutné soustředit pozornost na zajištění adekvátní ventilace a na maximální podporu cirkulace krve v životně důležitých orgánech.
Průchodnost dýchacích cest zajistíme natažením hlavy a krku zvířete a vytažením jazyka. Z dýchacích cest odstraníme hlen, zvratky a cizí tělesa. Nejjistějším způsobem, jak zachovat dýchacích cesty průchodné, je endotracheální intubace, při obstrukci horních cest dýchacích je indikovaná tracheotomie. U zvířat s nedostatečnou ventilací zahájíme dýchání z úst do nosu (zejména v případě nemožnosti intubace) nebo manuální či automatickou umělou plicní ventilací. Intubací pacienta je umělá plicní ventilace jednodušší, účinnější, umožňuje ventilovat 100% kyslíkem a zabraňuje vstupu vzduchu do GIT. Naplnění žaludku vzduchem může komplikovat resuscitaci tím, že vyvolá zvracení. Během intubace by hlava neměla být zdvihnuta nad úroveň srdce, protože to může zhoršovat již tak nedostatečný průtok krve mozkem. Ventilaci je lépe provádět se 100% kyslíkem, frekvencí 25 – 30 dechů za minutu. Velmi efektivní je ventilace pomocí ambu-vaku. Zároveň musí dojít k okamžitému přerušení přívodu anestetik.
Palpovatelný pulz na periferní artérii (a. femoralis) svědčí o dostatečné cirkulaci. Jestliže je srdeční akce nedostatečná, musí být cirkulace podporována uměle. K tomuto rozhodnutí je nutné přistoupit s rozvahou, neboť resuscitace zvířete s neporušenou funkcí srdce může navodit arytmie nebo dokonce zástavu. Při sníženém průtoku krve dochází k minimálnímu zásobení buněk glukózou, v buňkách se hromadí odpadní látky, následuje produkce kyslíkových radikálů a zvyšuje se riziko poškození tkáně. To má význam zejména při poškození neuronů CNS. Efektivní cirkulace zajišťuje adekvátní a stálé odvětrávání oxidu uhličitého ve vydechovaném vzduchu.
Cirkulace může být zachovaná zevní masáží hrudníku nebo přímou masáží srdce. Zevní srdeční masáž je účinná u zvířat s elastickou hrudní stěnou, zatímco u zvířat s hmotností větší než 20 kg, s extrémní obezitou, sudovitým hrudníkem a malým srdcem, perikardiální efuzí nebo nepoddajnou hrudní stěnou nemá dostatečný efekt. Zvíře umístíme do polohy na pravém boku, pro optimální perfuzi mozku by hlava měla být umístěna níž než hrudník. Optimální pozice rukou je na kostochondrálním spojení čtvrtého a pátého žebra. Jestliže není tato metoda ani po několika minutách úspěšná, je vhodné přejít na masáž hrudníku nebo přímou srdeční masáž.
Masáž hrudníku se provádí na úrovni sedmého žebra v horní třetině hrudníku. U psů se sudovitým hrudníkem je vhodnější kompresi provádět ve hřbetní poloze v kaudální třetině sterna. Podle velikosti zvířete frekvencí 80 – 120 kompresí/min. U zevní srdeční masáže i masáže hrudníku by měl být hrudník stlačen o 25 – 33 % původního obvodu a pro optimální efekt je nutné dodržet dostatečně dlouhou dobu relaxace hrudníku. Po každé 2. – 3. kompresi by měla následovat ventilace. Bandáží dutiny břišní nebo pánevních končetin centralizujeme objem krve a zefektivňujeme hrudní masáž.
Přímá masáž srdce je nejúčinnější. Torakotomie se provádí v pravé laterální poloze. Kůže se inciduje nad šestým žebrem, hrudník se otevírá před jeho kraniálním okrajem. Srdce stlačujeme od hrotu k bázi srdeční. Frekvence je závislá na přítoku krve do komor, obvykle 60 – 100/min. Je třeba zabránit torzi srdce kolem osy a přílišné kompresi s poškozením svaloviny. Po úspěšné resuscitaci se hrudník pečlivě vypláchne fyziologickým roztokem a důkladně uzavře dutina hrudní.
Důležitou součástí resuscitace je medikamentózní terapie. Nejrychlejším způsobem je aplikace přes zavedený jugulární katétr. Rychlý nástup vstřebávání léků použitých při resuscitaci lze docílit i intratracheální aplikací pomocí močového katétru zasunutého přes tracheální kanylu na úroveň bifurkace. Intratracheálně se aplikuje 2x vyšší dávka než intravenózně, ředěná 5 – 10 ml fyziologického roztoku. Tímto způsobem by se neměl podávat bikarbonát, protože inaktivuje plicní surfaktant. Aplikace do periferních žil není vhodná vzhledem k nedostatečnému návratu venózní krve do srdce. Intrakardiální aplikace je doporučitelná pouze pod vizuální kontrolou u otevřeného hrudníku. Na zavřeném hrudníku vede k riziku poškození koronárních cév.
Katecholaminy indukují výrazné zvýšení periferní vaskulární rezistence a rigidity arteriálních stěn. To vede k redistribuci krve ve prospěch mozkové a koronární cirkulace. Přitom se podávají vysoké dávky adrenalinu (0,2 mg/kg), které je možné každých 3 – 5 min. opakovat. Při léčbě předčasných ventrikulárních kontrakcí a ventrikulární tachykardii je lékem volby lidokain (u psa 2 – 4 mg/kg i. v., u kočky 0,25 – 0,75 mg/kg i. v.). Není účinný při asystolii a EMD. Pokud první bolus nevyvolá efekt, může se dávka opakovat. Jestliže i přesto nedojde k efektu, doporučuje se každých 5 minut aplikovat 6 – 8 mg/kg prokainamid hydrochloridu. V případě závažné bradykardie nebo AV bloku se aplikuje atropin (0,01 –0,04 mg/kg), při asystolii společně s adrenalinem. U pacientů se závažnou hyperkalemií se používá kalcium (0,1 ml 10% kalcium chloridu nebo 0,4 10% kalcium glukonátu pomalu i.v. infuzí). Po vzniku srdeční zástavy se rozvíjí těžká acidóza. Aplikace bikarbonátu je však v iniciálním stadiu resuscitace kontraindikovaná, větší důraz je kladen na důkladnou ventilaci a vydýchání CO2. Vysoké dávky kortikoidů se používají pro svůj efekt stabilizace membrán.
Obecně není potřeba podávat velký objem tekutin, ten je indikován jen při těžké hypovolemii. Použití glukózy je kontraindikováno, protože její vysoká koncentrace v plazmě může vést k poškození neuronů.
V případě ventrikulární fibrilace se používá elektrická defibrilace. Zvíře je vhodné umístit do dorzální polohy. Levá elektroda se přikládá do 6. IC prostoru vedle sterna, pravá dorzálně od kostochondrální junkce ve 3. nebo 4. IC prostoru. Aplikací lidokainu (1 – 2 mg/kg i. v. nebo dvojnásobné dávky endotracheálně) se zvýší práh pro opakování fibrilace.
Konečná prognóza závisí na době od zástavy k zahájení resuscitace, její délce, efektivním zásobování srdce a mozku krví. Nejkritičtější je období prvních 8 hodin po resuscitaci, po kterou je nezbytný monitoring pacienta.
MVDr. Radovan Kabeš
