M. TRNĚNÁ
Klinika JAGGY s. r. o, Brno
Veterinářství 2005;55:736-743.
SOUHRN
Článek je věnován obecným principům a zásadám přístupu k neonatologickým a pediatrickým pacientům. Zmíněny jsou rozdíly ve fyziologii mláďat, souhrnně je popsán vyšetřovací postup. Základy terapie jsou uvedeny u nejčastěji se vyskytujících syndromů – sepse, hypovolemický a hypoglykemický šok. Závěrečný algoritmus shrnuje možné příčiny zaostávání v růstu na základě převládajícího symptomu onemocnění.
SUMMARY
This article is devoted to general principles and fundamentals of approach to neonatologic and pediatric patients. Differences in physiology of young are described, examination procedure is summarised. Essentials of therapy are mentioned in the most frequent syndromes – sepsis, hypovolemic and hypoglycemic shock. Conclusive algorithm summarises possible causes of growth retardation on the base of prevailed disease symptom.
Úvod
Komplexní péči o akutního neonatologického a pediatrického pacienta ztěžuje křehkost a vnímavost organismu mláděte, jeho velikost komplikuje současně i diagnostiku.
Termín neonatologický pacient je označením mláděte mladšího dvou týdnů, za pediatrického pacienta se považuje mládě mladší šesti měsíců. Běžně se však mezi pediatrické pacienty řadí
i jedinci mladší jednoho roku.1-4 Základem péče o mláďata je pochopení faktu, že jejich organismus je nezralý a jeho fyziologie se od fyziologických funkcí dospělců podstatně liší. To jsou důvody pro modifikaci vyšetřovacích postupů, odlišnou interpretaci výsledků klinického vyšetření, rentgenogramů, ultrasonografie a výsledků laboratorních, následně pak i pro zahájení správné terapie.
Péče o novorozené mládě
Se záludnostmi akutní péče o neonatologického pacienta se potýká již lékař asistující při spontánním porodu nebo provádějící císařský řez, zejména při resuscitaci novorozence.
Resuscitace je založena na neodkladném zprůchodnění dýchacích cest odsáním hlenů, na kontrole dýchání a nezbytném zahřátí termolabilního mláděte. Nedoporučuje se čistit dýchací cesty pomocí zavedeného intenzivního vytřepávání hlavičkou dolů! Tento pohyb vede často
ke komoci mozku a následnému cerebrospinálnímu krvácení a úhynu. Tyto iatrogenní úhyny pak zvyšují procentuálně vyjádřené „běžné“ úhyny mláďat do dvou týdnů, aniž by majitelé znali pravou příčinu. V zahraničí se úhyny pohybují kolem 20 – 30 %.
K resuscitaci je určeno několik medikamentů, mezi hojně užívané patří zejména Respirot. Přesvědčivý důkaz o efektu účinné látky doxapramu, jako centrálního stimulancia (stimuluje respirační centrum v prodloužené míše) při resuscitaci novorozenců, nebyl doposud podán.
I když se o jeho použití v literatuře stále polemizuje a mnoha autory je v dávce jedné až dvou kapek pod jazyk doporučován, za mnohem efektivnější se považuje jemná a pravidelná masáž hrudníku se současným přiložením kyslíkové masky nebo umístěním do inkubátoru.2
Fundovaný anesteziolog nebo zkušený pediatr může i u novorozence provést intubaci endotracheální tubou velikosti 2 mm, popřípadě intravenózní kanylou velikosti 12 nebo 16 gauge, což zaručí efektivní odstranění hlenů a zajistí nezbytnou oxygenoterapii.
V závislosti na velikosti mláděte je doporučitelné zahájit dýchání z úst do nosu v kombinaci s opakovaným ohýbáním těla mláděte, přesněji hlavy a krku až ke kořeni ocasu mláděte.
Můžeme použít i stimulace akupunkturního Jen Chung bodu ve středu nosního filtra. Pro tento účel lze použít jehly velikosti 25 gauge, která je jemnou rotací zaváděna tak dlouho, dokud se jehla nedotkne kosti.3
Začne-li mládě spontánně dýchat, upraví se záhy i porucha srdečního rytmu, ve většině případů bradykardie. K bradykardii dochází následkem hypoxie srdečního svalu, proto při resuscitaci není používán atropin ani látky anticholinergní. Za medikament volby je považován adrenalin, ideálně intravenózně v dávce 0,01 mg/kg.3 V případě, že se za 3 – 5 minut efekt nedostaví, zvýší se dávka až na 0,1- 0,2 mg/kg 3,4 Pokud je podán adrenalin tubou intratracheálně, stejně jako u ostatních léků aplikovaných mláděti touto cestou dávku zdvojnásobíme.3 Medikamenty jako jsou adrenalin, atropin nebo naloxon mohou ve vyšších dávkách působit toxicky.3
Zdravá štěňata a koťata mladší dvou až tří týdnů většinu dne a noci prospí nebo podřimují. Krátké přestávky jsou určeny k pravidelnému příjmu krmiva a k hygieně vykonávané za aktivní účasti matky. V tomto období mají štěňata stále slabý svalový tonus a projevují jen velmi málo spontánní aktivity. Mládě se zdravotním problémem většinou během dne naříká, je neklidné, aktivně se nepohybuje a hubne. Jaké je skutečné množství přijatého krmiva se dá u sajícího mláděte prokázat pouze pomocí výpočtu rozdílu mezi hmotností mláděte váženého před a po sání nebo umělém nakrmení. Pokud mládě osiří a musí být krmeno uměle, nejlépe kvalitní mléčnou náhražkou, je jeho žaludek schopen zpočátku pojmout jen 90,0 ml/kg krmiva živé hmotnosti. Pokud mládě přijímá krmivo již delší časový úsek, kapacita jeho žaludku se pohybuje kolem 50 ml/kg4, později až 90 ml/kg. Denní přírůstek hmotnosti by se měl pohybovat mezi 8 – 10 g u kotěte, u štěněte 2 g na kilogram předpokládané hmotnosti dospělého jedince určitého plemene.5 Porodní hmotnost zdvojnásobí zdravé mládě za 10 – 12 dní.
Novorozená mláďata jsou extrémně citlivá vůči změnám prostředí, nedostatečné výživě a infekci. Především nízká teplota prostředí negativně ovlivňuje trávící pochody a funkci imunitního systému. Teplota prostředí by se měla pohybovat od 28 – 30 °C, vlhkost vzduchu mezi ideálními 55 – 65 %. Je-li mládě před sáním nebo umělým krmením podchlazené a jeho tělesná teplota klesla na 35 °C, musí se vhodným způsobem ohřát. U podchlazeného mláděte po nakrmení stoupá riziko paralytického ileu, objevují se známky deprese respirace a bradykardie. Jelikož mládě mladší sedmi dnů nereaguje na teplotu okolí, musíme dobře zvážit způsob, jakým jej zahřejeme. Nebezpečí popálenin je u mláďat ponechaných na elektrických podložkách poměrně vysoké, týká se zejména kůže tlapek a ušních boltců. Použitelné jsou termofory nebo latexové rukavice naplněné teplotu vodou, které se snadno přizpůsobí tvaru těla mláděte. V případě, že má mládě zavedenu intravenózní kanylu, teplým infúzním roztokem tělesnou teplotu v krátké době zvýšíme.
Vyšetření mláděte
Při kontrole vrhu je vhodné novorozená mláďata zpočátku vyšetřit ve skupině, lépe se posuzují jejich projevy, chování, pohyb, aktivita a reakce na matku a sourozence. Následně si všímáme změn v pohybu a chování mláděte již individuálně. Zvláštní pozornost věnujeme reakci na manipulaci a příznakům bolestivosti v souvislosti s pohybem.
Na našem pracovišti provádíme klinické vyšetření ve sledu lišícím se od vyšetření u dospělců. Zprvu se věnujeme posouzení tvaru a symetrie těla, hlavy a končetin, především velikosti fontanely, hybnosti v atlantoaxiálním spojení, utváření končetin v kloubech, počtům a tvaru prstů, poté hodnotíme neurologické reflexy.1
Při následném vyšetření kůže si všímáme mukokutánních přechodů, eflorescencí, změn na tlapkách a osrstění. U mláďat nelze kožní turgor použít jako kritérium hydratace. Obsah tuku a kolagenních vláken není srovnatelný s dospělými jedinci, kůže je méně elastická.
Během vyšetření dutiny ústní věnujeme pozornost barvě a vlhkosti sliznic, utváření patra tvrdého i měkkého – příznakům rozštěpu. U mláďat starých čtyř až sedm dní jsou sliznice vždy vlhké, zdají se hyperemické dokonce i v případech těžké dehydratace. Ani tento znak není pro posouzení hydratace organismu novorozence vhodný.
Signifikatním kritériem hydratace je pravidelně kontrolovaná tělesná hmotnost, hodnoty hematokritu, plazmatického proteinu a hustota moči (musíme však znát hodnoty vstupní).3
Adspekce dutiny hrudní slouží k posouzení tvaru hrudní stěny a utváření žeber a sterna, velmi pečlivá auskultace plic a srdce následuje po palpaci stěny hrudníku. Palpace abdomenu musí být jemná, ale opět velmi pečlivá a systematická.
Kromě posouzení tvaru a velikosti dutiny břišní je z důvodu rizika umbilikální infekce nebo případného perzistentního urachu důkladně vyšetřen pupeční pahýl, hodnotí se utváření a poloha uretry a análního otvoru. V případě pochybností a/nebo zdravotních potíží je vhodné posoudit kvalitu močení a kálení, čehož lze docílit vyvoláním reflexu mikce a kálení.
Mláďata starší šesti týdnů se vyšetřují nejčastěji při první vakcinaci, kdy již obvykle mají nového majitele. Z mnoha důvodů se doporučuje vyhradit prohlídkám mláďat mimořádné ordinační hodiny, rozhovor s majitelem a vyšetření mláďat bývají navíc i časově náročné.
Velikost těla a stupeň vývoje mláděte v tomto věku již umožňuje vyšetření rozšířit. Je vhodné si s mládětem pohrát, nabídnout mu hračku, sledovat jeho chování, reakce na podněty, polohu těla a kvalitu pohybu. Štěně nebo kotě se také uklidní a při vyšetření bude více spolupracovat.
Při manipulaci hodnotíme tvar a symetrii lebky, přičemž hlava by se měla pohybovat volně, bez rezistence. Palpací se prověří odpovídající velikost fontanely a její tvar, vyloučí se cranioschisis, posoudí se utváření obratlů, vady v oblasti sakrokokcygeální části, kyfóza nebo lordóza.
Zvláště se vyšetřuje hybnost krku při pasivních pohybech, palpačně se kontrolují uzliny a slinné žlázy, při nálezu měkkého zduření na levé straně krku můžeme uvažovat o megaesofagu. Palpací vyloučíme změny v utváření sterna a žeber.
Abnormální pohyby končetin v kloubech, případná bolestivost nebo otoky kloubů a dlouhých kostí mohou u juvenilních jedinců představovat některé ze symptomů vrozených chorob skeletu a metabolických onemocnění. U predisponovaných plemen lze již ve věku kolem tří měsíců očekávat první příznaky hypertrofické osteodystrofie, chondrodystrofie nebo panostitidy.6
Dalším krokem je zhodnocení kožní elasticity, přítomnosti kožních eflorescencí, alopecie či příznaků pruritu. Běžným nálezem jsou symptomy počínající neonatální dermatitidy doprovázené tvorbou krust na hlavě a krku, k již méně obvyklým patří známky juvenilní celulitidy. S tímto kožním onemocněním se potýkají štěňata stáří tří týdnů, kromě otoku kůže a exudace celulitidu doprovází lymfadenitida často s rozsáhlou fistulací mízních uzlin.
Při hodnocení mukokutánních přechodů si všímáme i polohy, tvaru, symetrie a velikosti očí, uší a nosu. Očím věnujeme u jedinců predisponovaných plemen více pozornosti, pomocí lupy a zdroje světla lze v tmavé místnosti provést alespoň základní oftalmologické vyšetření. V tomto věku není snadné pro malý průměr lumina (obzvláště u koťat) vyšetřit zvukovod otoskopicky. O to významnější je cytologie výtěru při projevech typických pro otitidu.
Pečlivě vyšetříme dutinu ústní, její tvar, symetrii, tonus při otevírání a charakter pohybu v kloubu. Pátráme po rozštěpu, erozích, cizím tělese, známkách popálení elektrickým proudem apod., hodnotíme barvu sliznic, měříme CRT (capillary refill time). U koťat si všímáme erozí charakteristických pro virové choroby – herpesvirózu a calicivirózu.
Při auskultaci hrudníku se zaměříme hlavně na vyšetření kvality srdečních ozev. Většina vrozených srdečních vad se srdečním šelestem se projevuje, ne vždy je však šelest spojen s vrozenou srdeční vadou! U některých mláďat je lokalizován vlevo v oblasti srdeční báze ejekční šelest, přesná příčina tohoto „nevinného“ fyziologického šelestu není známa. Kontrola mláděte s tímto šelestem se provádí každé dva týdny. Šelest postupně slábne, mizí ve věku 16 týdnů. Pokud je i po této době identifikován, doporučuje se mládě referovat ke kardiologickému vyšetření. Bude-li se mládě zhoršovat i klinicky, je pravděpodobné, že šelest není „nevinný“, ale vztahuje se k aortální nebo pulmonální stenóze. Přesná diferenciace je však možná až na základě echokardiografického vyšetření.7
Při palpaci dutiny břišní u mláďat tohoto věku můžeme již detekovat jednotlivé orgány. Pozornost věnujeme projevům umbilikální nebo inguinální hernie, u mláďat s příznaky zvracení vždy vylučujeme ileus způsobený cizím tělesem nebo invaginací. Primární příčinou invaginace bývá mnohdy masivní začervení, se kterým se u dospělých jedinců setkáváme méně často. Pokud se u mláděte s příznaky vomitu palpačně prokáže hepatomegalie, pacient má navíc hypoglykémii a nervové příznaky, je třeba zvážit i vzácněji se vyskytující metabolický problém – poruchu ukládání glykogenu ( glykogenózy typu I a, II, III, IV a VII). Pokud rentgenologické a ultrasonografické vyšetření prokáže mikrohepar, měli bychom do diferenciální diagnózy zařadit i portosystemickou anastomózu.
Fyziologie mláděte
Jak již bylo uvedeno, znalost fyziologie mláděte je pro interpretaci výsledků klinického vyšetření, výsledků vyšetření laboratorního a zvláště pro úspěšnou terapii naprosto nezbytná. Četnost rozdílů mezi fyziologií mláděte a dospělce je překvapivě vysoká. Níže uvedené údaje se vztahují k organismu mláděte mladšího jednoho až dvou měsíců:1
Termoregulace: mládě je první tři týdny termolabilní, poměr mezi povrchem těla a hmotností je vyšší než u dospělců, výdej tepla je masivnější.
Glukózový metabolismus: pro glukoneogenezi nejsou dostatečné zásoby glykogenu, jaterní glukoneogeneze je nedostatečná, zpětná vazba regulace hladiny glukózy je nedokonalá. Také vyšší ztráty ledvinnými tubuly odpovídají za závislost organismu mláděte na kontinuálním přísunu energie.
Kyslíkový metabolismus: velké nároky organismu mláděte souvisí s intenzivnějším metabolismem, také vyšší odpor v tkáni plic odpovídá za vyšší dechovou frekvenci.
Autonomní vegetativní nervový systém: několik prvních měsíců věku převládá vliv parasympatiku, sympatická část je nezralá.
Hepatální metabolismus: deficit enzymů nezbytných k detoxikačním pochodům odpovídá za senzitivitu mláďat k toxickým látkám a lékům, jejich zpracování je nedokonalé. Játra mají v prvních týdnech po narození i omezenou schopnost proteosyntézy.
Renální metabolismus: nezralost tubulů je příčinou proteinurie, glykosurie a snížené koncentrační schopnosti ledvin. Z toho vyplývá tendence k rychlejší dehydrataci; neadekvátní exkrece metabolitů a látek toxických je způsobena nižším GFR (glomerular filtration rate) a tlakem krve v aferentních arteriolách.
Endokrinní metabolismus: hormonální regulaci charakterizuje nezralost glukózového metabolismu, opožděné uvolňování inzulínu a nedokonalost hypothalamo-hypofyzárně-adrenální osy.
Funkce hematoencefalické bariéry: zvýšená permeabilita odpovídá za snadnou pasáž medikamentů, z čehož vyplývá extrémní citlivost vůči neurotoxickým látkám. Výhodou je možnost využití laktátu nervovou soustavou, u hypoglykemického mláděte považovaného za důležitý zdroj energie.
Peristaltika žaludku a střev: opožděné vyprazdňování žaludku a nepravidelná peristaltika trávícího traktu způsobuje pomalejší vstřebávání léků, účinné koncentrace léků v plazmě je dosahováno později.
Permeabilita střevní sliznice, pH v gatrointestinálním traktu: vyšší permeabilita sliznice žaludku usnadňuje vstřebávání léků do krve a dosažení vyššího peaku perorálně podaných léků. Vyšší pH v žaludku zrychluje absorpci léků, hladina v plazmě je následně vyšší.
Extracelulární tekutina (ECT): ECT tvoří u mláďat až 45 – 48 % tělesné hmotnosti, u dospělců je to pouze kolem 25 %. Léky a toxiny se tak koncentrují v ECT a jejich hladina v plazmě následně klesá, poločas léků je delší. Vysoké procento ECT odpovídá za náchylnost mláděte k dehydrataci.
Hladina plazmatického proteinu: nižší hladina proteinu, především albuminu, je dána současným nárůstem objemu těla a neadekvátní proteosyntézou, v plazmě následně chybí transportéry pro důležité látky a léky.
Tělesný tuk: minimální zásoby tělesného tuku odpovídají za tendenci k poklesu teploty, k dehydrataci, ke snížené akumulaci léků rozpustných v tucích.
Přechodná anemie: Anémie v prvních čtyřech týdnech života je způsobena rozpadem neonatálních erytrocytů a nedostatečnou produkcí erytrocytů kostní dření. Od šesti týdnů je anémie relativní, souvisí s rychlým nárůstem hmotnosti těla a zvýšeným objemem krve.
Leukocyty: počty leukocytů se mění v závislosti na antigenní stimulaci, velkou roli hraje vakcinace. U vakcinovaných mláďat se můžeme setkat s obráceným poměrem lymfocytů a neutrofilů.
Koagulopatie: za vyšší tendenci ke krvácivosti odpovídá nedostatečná produkce koagulačních faktorů a vitamínu K v prvních dnech života.
Plazmatický vápník a fosfor: zvýšené plazmatické hladiny vápníku a fosforu stoupají současně s intenzivní osteogenezí, s neadekvátní vazbou na proteiny a se sníženou exkrecí ledvinami.
Dvakrát vyšší aktivita alkalické fosfatázy: vyšší enzymatická aktivita souvisí s osteogenezí.
Hypoproteinémie: kromě snížené proteosyntézy za ni odpovídají i vyšší ztráty ledvinami.
Nízká plazmatická hladina kreatininu: hladiny kreatininu jsou až poloviční ve srovnání s dospělými jedinci, organismus minimálně osvaleného mláděte je v anabolické fázi.
Nízká specifická hustota moči: nedostatečná koncentrační schopnost ledvin v prvních týdnech života odpovídá za špatné hospodaření organismu s tekutinami a náchylnosti k dehydrataci.
Proteinurie, glykosurie: nezralost tubulů je příčinou ztrát proteinů a glukózy, reabsorpce glukózy srovnatelná s dospělci je vyvinuta zhruba mezi prvním a druhým měsícem věku.
Akutní stavy ohrožující život mláďat mladších tří týdnů
Popis nejčastěji se vyskytujících syndromů je komplikován skutečností, že se mohou navzájem překrývat i kombinovat. Jejich definice není vzhledem k omezeným diagnostickým možnostem snadná. Příčinami akutních stavů u mláďat jsou obvykle problematický porod, nízká porodní hmotnost, vrozené anomálie, špatné zoohygienické podmínky, neadekvátní výživa a infekční agens, které však hraje majoritní roli až u mláďat starších tří týdnů. Projevy sepse jsou ve srovnání s dospělci diametrálně odlišné. Mláďata se stávají již velmi brzy apatickými a hypotermickými. Přestávají sát, sliznice mají bledé a chladné, stejně jako končetiny. Z důvodu nezralosti vegetativního nervového systému mají štěňata a koťata sklon k bradykardii a náhlému poklesu tlaku krve. Následkem zvýšené propustnosti cév, vazodilataci a nedostatečné koncentrační schopnosti ledvin dochází bezprostředně k dehydrataci. O dehydrataci organismu a potřebě tekutin lze uvažovat již tehdy, kdy je hustota moči nad pouhými 1020.3 Později se přidávají příznaky bolesti abdomenu doprovázené jeho distenzí, hematurie anebo průjem. Obvyklou branou infekce je umbilikus, méně často cesty dýchací (vdechnutí mekonia či mléčné náhražky během krmení) nebo trávící trakt, příčinou může být i endometritida matky. Nejčastěji izolovaným agens jsou gram negativní bakterie, dále Streptococcus a Staphylococcus. Hypovolemický šok mláďata z důvodu deficitu kompenzačních mechanismů zvládají velmi špatně. Obvyklou příčinou je dehydratace v souvislosti s příznaky onemocnění trávícího traktu – průjem, zvracení a inapetence. Následkem masivního krvácení ze sliznice střeva se hypovolémie rozvíjí rychle především u pacientů s parvovirózou a hemorhagickou gastroenteritidou. Ke dvěma nejběžnějším hypoglykemickým syndromům je řazena přechodná hypoglykémie novorozenců a rekurentní juvenilní hypoglykémie, postihující nejčastěji mláďata mezi 6 – 16 týdnem.2 Objevuje se v souvislosti s nedostatečnou zásobou glykogenu nebo látek nezbytných pro tvorbu glukózy, mnohdy je komplikována neadekvátním příjmem kalorií. U štěňat toy plemen mladších čtyř až pěti týdnů jsou i několikahodinové epizody nechutenství a zvracení a/nebo průjmu příčinou hypoglykémie, ke které dochází v krátké době.3 Poměrně často se s markantním poklesem hladiny glukózy můžeme setkat u jedinců septických, s portosystemickou anastomózou, hepatitidou, vzácněji při deficitu antagonistů inzulínu (adrenalin, glukagon).1 U septických pacientů se na rozvoji hypoglykémie podílí neadekvátní produkce glukózy, její zvýšená utilizace a současný pokles tlaku krve. Intenzita klinických příznaků však neodpovídá hodnotě plazmatické hladiny glukózy. Jejich závažnost koreluje s přizpůsobivostí nervových buněk jedince na nedostatek cukru, je tedy ryze individuální.
Úspěšnost terapie spočívá v neodkladném zahájení agresivní infúzní terapie. Mláďata vyžadují kontinuální infúzi, v případě septického šoku 40 ml/kg/hodinu, posléze udržovací dávku 60 ml/kg/24 hodin. Pokud ztráty tekutin pokračují, pohybuje se dávka až
do 180 ml/kg/24 hodin.3 Optimálním roztokem je kombinace teplého Ringer laktátu (zdroj laktátu jako energie pro mozek) a 2,5 – 5,0 % glukózy, při hypokalémii obohacené o 40 – 60 mmol/l roztoku KCl, v závislosti na aktuální plazmatické hladině draslíku. U mláďat hypovolemických se doporučují krystaloidy v kombinaci s plazmaexpandery v poměru 1:1. Ideálním plazmaexpanderem je HES, na rozdíl od dextranu u mláďat nezvyšuje krvácivost. Z důvodu špatné srážlivosti je vhodná aplikace vitamínu K v dávce 0,01 – 0,1 mg/kg intramuskulárně, případně subkutánně. Hladina glukózy by měla být po celou dobu monitorována, nejlépe po dvou až třech hodinách. Zvláště u malých a toy plemen se dají rychlé výkyvy v hladině plazmatické glukózy očekávat.
Hypoglykemické křeče nejsou u septických mláďat vzácností. Nemá-li mládě zavedenu intravenózní kanylu, lze podat 1 – 2 ml/kg 5 – 15 % roztoku glukózy perorálně. Terapie hypoglykemických křečí spočívá v aplikaci glukózy nitrožilně, a to v dávce 1 ml/ kg 20 – 25 % roztoku.2,4 Dále se doporučuje pokračovat v kontinuální aplikaci glukózy v kombinaci s krystaloidy jako 2,5 – 5,0 % roztok. Roztok 50 % není vhodný, způsobuje flebitidy.2 Ideální je pacienta jednou za 6 – 12 hodin zvážit, umístit jej do inkubátoru či jinak zajistit přísun kyslíku (nosní kanyla), v inkubátoru je možno navíc udržovat stálou teplotu i vlhkost.
Zásadní význam má intravenózní, popřípadě jiná parenterální aplikace širokospektrálních antibiotik. Perorální aplikace není z důvodu rizika narušení mikroflóry trávícího traktu a jiné farmakokinetice antibiotik vhodná ani účinná. Mléko může současně inhibovat jejich absorpci. Na pasáž účinného množství antibiotik mateřským mlékem se nelze v případě, že je antibiotiky medikována matka, naprosto spoléhat. Do mléka se dostává v závislosti na typu antibiotika pouze kolem 2 procent, maximálně však 5 procent dávky aplikované feně či kočce.
Antibiotika bychom měli zvolit na základě antibiogramu, ten však není u akutního pacienta vždy k dispozici. Mezi antibiotika volby jsou pro jejich minimální toxicitu řazeny cefalosporiny, dle stavu pacienta první až třetí generace. U štěňat není třeba dávku modifikovat, vhodné je ovšem prodloužit interval mezi aplikacemi. U koťat se naopak doporučuje dávky o 30-50% redukovat. Kromě cefalosporinů je možné použít i amoxicilin, jeho dávka by měla být nižší u pacientů se sníženým renálním clereance. Také amoxicilin potencovaný kyselinou klavulanovou je u mláďat starších čtyř týdnů vhodnou volbou. Obezřetně by měla být aplikována tato antibiotika: chloramfenikol – suprimuje kostní dřeň, chinolony – poškozují růstovou chrupavku u mláďat velkých plemen, gentamycin – je nefrotoxický, metronidazol – působí toxicky na nervovou soustavu, sulfonamidy – suprimují kostní dřeň, zhoršují srážlivost krve a jejich dávku je u mláďat mladších čtyř měsíců nutno redukovat, tetracykliny – poškozují tvořící se kost a sklovinu vazbou kalcia.
Nesteroidní antiflogistika patří ke skupinám léků, jejichž aplikace má u novorozenců a pacientů pediatrických svá omezení. Vždy je třeba zvážit užití antiflogistik tohoto typu u jedinců mladších dvou měsíců. Snížená renální exkrece a hypoalbuminémie způsobují při této medikaci dosažení toxických hladin, vzácné nejsou u mláďat případy gastrického či duodenálního vředu.
Virové choroby nejsou u mláďat ve věku kolem dvou až tří týdnů považovány za příčinu úhynů novorozených mláďat. Výjimku však tvoří infekce herpesvirová, parvovirus typu 1 a u koťat FeLV (virus leukémie koček). Zatímco herpesvirus je dobře popsán, parvovirus typu 1 (CPV-1), takzvaný minute virus (z anglického minute - velikostí nepatrný, velmi drobný), byl mezi patogeny zařazen poměrně nedávno a informace o něm nejsou úplné. Obě virové infekce jsou pro mláďata infikovaná při porodu nebo ve stáří několika dní fatální. Pokud se s virem štěňata setkají ve stáří nad dva týdny, k úhynům dochází již ojediněle. Příznaky obou viróz se navzájem podobají, exaktní diagnostiku ztěžuje nedostupnost komerčních setů pro průkaz protilátek proti parvoviru typu 1. Je pravděpodobné, že v části herpesvirus prostých chovů, v nichž se objevily předčasné porody a úhyny mláďat do dvou týdnů, je rozšířen parvovirus typu 1. Základním preventivním opatřením proti infekcím tohoto typu i je adekvátní teplota prostředí, ve které jsou mláďata odchovávána, tedy přibližně 28 – 30 °C. Bylo však prokázáno, že zvýšení teploty prostředí na tuto hranici nemá u štěňat herpesvirem již infikovaných žádný význam.8
Anorexie, dušnost, kašel a průjem různé intenzity jsou u herpesvirové i parvovirové infekce nejčastější příznaky. Mládě může být v důsledku poškození centrální nervové soustavy herpesvirem slepé nebo hluché.8 Parvovirus typu 1 neničí sliznici tenkého střeva tak intenzivně jako parvovirus typu 2, nedochází k rychlé dehydrataci a krvácení do žaludku a střev. CPV-1 postihuje spíše epiteliální buňky bronchů a vyvolává virovou pneumonii, k úhynům dochází následkem myokarditidy. Oba viry způsobují absorpci plodu a předčasné porody. Pokud je fena nakažena kolem 30. – 35. dne březosti parvovirem typu 1, mohou se mláďata narodit s myokarditidou.
FeLV způsobuje aborty a předčasné porody. Narozená koťata jsou slabá a hynou krátce po expozici viru za příznaků krvácení do trávícího traktu v souvislosti se sepsí doprovázenou neutropenií a syndromem systémové zánětlivé reakce organismu ( SIRS). Virus se replikuje v tkáni thymu, který atrofuje až na desetinu původní velikosti. Koťata neprospívají, zaostávají, hubnou. Mají nekvalitní srst, na kůži se mohou objevit nehojící se rány až abscesy, hynou obvykle ve stáří tří až čtyř měsíců. Projevy nádorového bujení vyvolává FeLV pouze ojediněle u několikaměsíčních koťat, ve většině případů se jedná o lymfosarkom.1
Závěr
Neonatologičtí a pediatričtí pacienti představují specifickou skupinu pacientů s odlišnými nároky na postup klinického vyšetření, interpretaci výsledků diagnostiky a terapeutický přístup, který se od terapie dospělých jedinců významně liší. Odlišnosti v postupu klinického vyšetření jsou zejména u neonatologického pacienta podmíněny velikostí mláděte a nezralostí jeho nervové soustavy. Jelikož jsou diagnostické možnosti u mláďat omezené, kompletní klinické vyšetření musí být provedeno velmi pečlivě, vždy s důrazem na vyloučení možných vývojových a dědičných anatomických vad. Četné rozdíly ve fyziologických funkcích orgánových systémů odpovídají za náchylnost k hypotermii, hypovolémii a hypoglykémii. Tyto život ohrožující stavy vyžadují urgentní terapii, základem úspěchu je obvykle zvládnutí oxygenoterapie, intravenózní aplikace infuzních roztoků a správná volba antibiotik.
Literatura:
1. Hoskins J. D. Veterinary Pediatrics; Dogs and Cats from Birth to Six Months. Philadelphia; Saunders Company, 1995:595.
2. McMichael M., Dhupa N. Pediatric Critical Care Medicine: Specific Syndromes. Comp Cont Edu 2000;22(4):353-359.
3. McMichael M., Dhupa N. Pediatric Critical Care Medicine: Physiologic Consideration. Comp Cont Edu 2000;22(3):206-214.
4. MacIntire DK. Pediatric intensive care. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1999 July, 29 ( 4):971- 88.
5. Davidson A. P. Approaches to Reducing Neonatal Mortality in Dogs, Recent Advances in Small Animal Reproduction. International Veterinary Information Services, Ithaca NY
(www.ivis.org) 2003.
6. Iams Company, Advances in Puppy and Kitten Health Care, Iams Clinical Nutrition Symposium 2005; Seville, Spain. Strijbos Graphic Group; Nizozemí, 2005:68.
7. Fuentes L. V. The Murmuring Puppy or Kitten, BSAVA InfoDisk 99.
8. Carmichael L. E. Neonatal Pup Diseases. Current Status of Canine Herpesvirus (CHV) and Minute Virus of Canines (MVC, Canine Parvovirus-type 1, CPV- 1), Recent Advances in Canine Infectious Diseases. International Veterinary Information Services, Ithaca NY (www.ivis.org).
Adresa autora:
MVDr. Michaela Trněná
Klinika JAGGY s. r. o
Komárovská 5
617 00 Brno
trnena@jaggy.cz
