M. TRNĚNÁ
Klinika JAGGY Brno s. r. o.
Veterinářství 2007;57:135-140.
SOUHRN
Trněná M. Základy managementu uroinfekcí u psů.
Článek poskytuje souhrnný přehled možných příčin vzniku uroinfekce a diagnostických přístupů. Důraz je kladen na přesnou formulaci pojmů, zejména na diferenciaci relapsu, reinfekce a superinfekce. Tyto kategorie infekcí močových cest se liší svou etiologií, diagnostickým sledem i terapií; kategorizace eliminuje riziko diagnostických chyb. Pomocí zde uvedeného bazálního algoritmu lze infekci poměrně snadno lokalizovat. Část článku je věnována správnému hodnocení výsledků vyšetření vzorku moči, způsobům terapie a komentuje i možné příčiny selhání antimikrobiální léčby.
SUMMARY
Trněná M. Fundamentals of management of uroinfections in dogs.
This article gives comprehensive view of possible causes of uroinfection rise and diagnostic approaches. The emphasis is put on the correct formulation of terms, especially on differentiation of relaps, reinfection and superinfection. These categories of urine ways infection differ in aetiology, diagnostic sequence and therapy; the categorisation eliminates a risk of diagnostic mistakes. The infection can be easily localised by means of basal algorithm mentioned in this paper. Part of this text is devoted to the right evaluation of results of urine sample examination, routes of therapy as well as eventual causes of antimicrobial therapy failure.
Úvod
Poměrně velká část populace psů je minimálně jednou za život postižena infekcí močových cest. Tato kategorie infekčních onemocnění bývá jedním z nejčastějších důvodů pro zahájení aplikace antibiotik. Infekce, které lze ve většině případů snadno terapeuticky zvládnout, rezultuje z disharmonie mezi obrannými mechanismy jedince a patogenní mikroflórou.
Nikoliv ojediněle jsou zaměňovány termíny uroinfekce a zánět močových cest. Zánět močových cest charakterizuje nález erytrocytů, leukocytů a přítomnost proteinu v moči, výsledky kultivace vzorku moči ovšem nemusí být pozitivní. Diagnostikované zánětlivé onemocnění je tak považováno za sterilní. Za zvýšení počtu erytrocytů a leukocytů v močovém sedimentu může odpovídat neoplastický proces, urolit apod. Spolehlivým kritériem potvrzujícím bakteriální infekci močových cest však není dle striktních měřítek pozitivní hematurie, pyurie, proteinurie a bakteriurie, dokonce ani přítomnost bakterií v moči není synonymem pojmu uroinfekce. Může se jednat o kontaminaci z uretry, z katetru, během manipulace apod. Přesná diferenciace je možná pouze díky kvantitativnímu stanovení počtu bakterií v moči.1 K definici bakteriurie představující uroinfekci slouží termín signifikantní bakteriurie.
Cílem diagnostických procedur je kromě potvrzení uroinfekce i její správná lokalizace
v močových cestách. Za nezbytnou pro správnou terapii a prognózu se považuje zejména exaktní diferenciace mezi infekcí horních a dolních cest močových, pak lze hovořit o infekci horních cest močových a dolních nebo vývodných cest močových. U nekastrovaných samců nesmíme zapomenout na prostatitidu, jako součást syndromu infekce vývodných cest močových.
Další významnou skutečností, která by neměla být opomíjena, je fakt, že přítomnost bakterií nepředstavuje nutně zánětlivé onemocnění močových cest. Za asymptomatickou bakteriurii se považuje kultivací potvrzená přítomnost patogenních bakterií v jakékoliv části močových cest, a to bez zjevných klinických příznaků.2
Typickým příkladem mohou být pacienti s hyperadrenokorticismem nebo atopičtí jedinci medikovaní kortikosteroidy nezávisle na délce aplikace, dávce a typu kortokosteroidů. Incidence uroinfekce se pohybuje až kolem 18 %, přičemž feny jsou postiženy častěji.3
Důležitým indikátorem zánětu a infekce močových cest je počet leukocytů v jednotce moči. Jejich hodnotu ovlivňuje způsob zpracování vzorku (doba po odběru, skladování, rychlost odstřeďování), hustota a pH moči nebo imunosuprese.2
Negativní výsledky cytologického vyšetření moči, tj. bez nálezu erytrocytů, leukocytů a s hraničním nebo negativním nálezem proteinů, nevylučují infekci močových cest.
Ve vývodných cestách močových, zhruba v distální třetině močové trubice, se grampozitivní bakterie a mykoplazmata vyskytují přirozeně, a za klinické projevy uroinfekce odpovídají jen velmi vzácně. Riziko infekce stoupá v případech, kdy je anatomická stavba nebo funkce močových cest abnormální.
Nejdůležitější součástí obranného systému je fyziologická anatomie močových cest, obzvláště vysoký tonus močové trubice přibližně v polovině jejího průběhu, struktura uroepitelia – mikroplicae a mikrovilli zachytávající bakterie, délka močové trubice, utváření uretrovezikálních chlopní a peristaltika ureteru.
Slizniční bariéra v podobě exfoliace buněk, tvorby glykosaminoglykanů nebo slizničních faktorů v hlubších vrstvách brání adhezi a proliferaci mikrobů na sliznici.
Složení moči přímo ovlivňuje vznik infekce, deficit Tamm-Horsfallova proteinu, oligosacharidů nebo organických kyselin i hladiny slizničního IgA a mají úzký vztah k rozvoji infekce.
Velmi citlivá vůči bakteriím je zejména ledvinná dřeň. Tato vnímavost koreluje s méně intenzivním průtokem krve dření ve srovnání s korovou částí, hromaděním většího množství toxických produktů v dřeni a inhibicí C 4 komplementu v tomto kompartmentu.4
Definice nekomplikované a komplikované uroinfekce
Za nekomplikovanou uroinfekci považujeme infekci močových cest vyskytující se v průběhu roku jednou až dvakrát, přičemž mezi jednotlivými epizodami jsou několikaměsíční intervaly. Úspěšná léčba tohoto typu infekce vyžaduje desetidenní až čtrnáctidenní antibiotickou terapii. Anatomické a funkční defekty močových cest jako příčina infekce jsou v těchto případech velmi nepravděpodobné.
K rozvoji komplikované infekce jsou predisponováni pacienti s retencí moči, nejčastěji pacienti s obstrukcí močové trubice, s poruchou inervace vývodných cest močových nebo s anatomickým defektem. Ektopický ureter nebo vezikoureterální divertikl, obzvláště u juvenilních jedinců, jsou nejčastější příčinou chronické infekce.
Pátrat bychom měli i po dalších příčinách možného poškození uroepitelia – traumatizaci při manuální kompresi, katetrizaci, metaplazii nebo neoplazii, snížená frekvence močení a imunodeficit jsou další možné a predisponující faktory.
Za relaps neboli perzistentní infekci odpovídá identický bakteriální kmen. Klinické příznaky infekce močových cest se objeví v intervalu několika dnů až týdnů od ukončení antimikrobiální léčby. V těchto případech je nutno zvážit pravděpodobnou lokalizaci infekce v ledvinné tkáni nebo tkáni prostaty, nikoliv pouze ve vývodných cestách močových. Bakterie jsou schopny v ledvinné či prostatické tkáni vytvářet množství ložisek, do nichž antibiotika nemusí optimálně penetrovat a krátkodobá antibiotická terapie selhává.
Za nejčastější příčinu neefektivnosti léčby bývá považována špatná interpretace výsledků a chybná aplikace antibiotik. Antibiotika jsou podávána krátkou dobu, v nízké dávce nebo je interval mezi aplikacemi velmi dlouhý. Také ze strany majitele může dojít k mnoha chybám, antibiotika nebyla aplikována v přesný čas, z různých důvodů mnohdy selhává absorpce léku v trávícím traktu a bakterie časem tvoří rezistentní L-formy.
Poměrně značným diagnostickým oříškem je chronická pyelonefritida. Podezření na pyelonefritidu můžeme vyslovit u pacientů s příznaky polyurie, polydipsie, s izostenurií anebo azotemií. Příznaky jsou často velmi subtilní, výsledky mikroskopického vyšetření moči mohou být negativní. V případě pozitivní mikrobiologické kultivace se dále rozšiřuje diagnostika o ultrasonografii anebo exkreční urografii nebo biopsii ledvin.
Reinfekce je termín používaný k označení rekurentní infekce vyvolané jedním nebo více patogeny odlišného bakteriálního kmene v porovnání s předchozími výsledky kultivace. Interval mezi epizodami uroinfekce bývá poměrně dlouhý. Obvykle se známky infekce dostavují třikrát až čtyřikrát ročně a jsou téměř výlučně lokalizovány na vývodné cesty močové. K predispozičním faktorům reinfekce patří nedávný chirurgický zákrok na močovém aparátu a dysfunkce některého obranného mechanismu močových cest.
K superinfekci dojde již během antibiotické léčby, za projevy infekce odpovídají četné a stále nové bakteriální kmeny, které se v různém časovém sledu dostávají do močového aparátu. Tento problém bývá spojený s permanentním katétrem nebo chirurgickým zákrokem. Superinfekce je frekventovaným problémem u hospitalizovaných pacientů, zvláště u opakovaně katetrizovaných neurologických pacientů. Dle studie se u hospitalizovaných pacientů s permanentním katétrem rozvine bakteriurie u 36 % pacientů. Antibiotická clona u katetrizovaných pacientů sice riziko infekce snižuje, ale zvyšuje pravděpodobnost vzniku rezistence.5,6
Principy správné diagnostiky a terapie u pacientů s komplikovanou uroinfekcí
U komplikované uroinfekce je mikrobiologická kultivace nezbytnou součástí diagnostiky. V diagnostickém postupu by mělo být zahrnuto kompletní klinické vyšetření založené na pečlivé anamnéze, analýza moči včetně stanovení hustoty moči, vyšetření moči indikátorovým papírkem a mikroskopického posouzení močového sedimentu.
Pokud klinické příznaky a výsledky vyšetření naznačují, že infekce invadovala ledvinnou tkáň, měla by následovat analýza vzorku krve (sedimentace, krevní obraz a biochemie). Při podezření na hyperadrenokorticismus anebo diabetes mellitus, jako příčinu komplikované UTI, je doporučován test s nízkou dávkou dexamethasonu nebo ACTH stimulační test (tab. 3).
Tab. 3
Moč je třeba vyšetřit nejlépe do dvou hodin po odběru, ideální je současná kultivace vzorku, a to do 30 minut po odběru. Pokud nelze moč odeslat bezprostředně do mikrobiologické laboratoře, je vhodné zajistit skladování v ledničce, nikoliv v mrazničce. Už hodinu po odběru dochází v pokojové teplotě k množení nebo naopak destrukci bakterií. Po šesti hodinách mohou citlivější bakteriální kmeny i v prostředí teploty v ledničce podlehnout záhubě.
Upřednostňuje se vzorek moči odebraný cystocentézou, popřípadě katetrizací pomocí sterilního katetru. Tolerovatelný je vzorek moči ze spontánní mikce, ze středního proudu moči, tento způsob odběru lze však používat jen v krajních případech (agresivní jedinec, nesouhlas majitele se způsobem odběru aj.). V ranních hodinách získaný vzorek je nejcennější, jelikož množství bakterií v moči se v průběhu nočních hodin znásobuje.
U pacientů medikovaných antibiotiky můžeme odebrat kontrolní vzorek moči pro mikrobiologickou kultivaci minimálně tři dny, nejlépe však pět dní od ukončení antibiotické terapie.
Mikroskopické vyšetření vzorku moči bývá často pozitivní, mikrobiologické vyšetření však nepotvrdí přítomnost bakterií. Důvodů pro tuto nesrovnalost může být hned několik – chybná interpretace močového sedimentu, vzorek byl nevhodně skladován nebo byl ovlivněn dezinfekčními prostředky používanými při odběru, pacient byl medikován již antibiotiky atd.
Mikrobiologické vyšetření moči by mělo zahrnovat nejen určení kmene, ale i jejich množství v objemu moči – CFU/ml (Colony – Forming Units). Pomocí kvantitativního stanovení lze diferencovat patogenní bakterie a kontaminaci. U vzorku moči získaného cystocentézou je za signifikantní bakteriurii považováno více než 1 000 CFU/ml moči, pokud je CFU/ml menší než 100, jedná se o kontaminaci. U vzorku moči získaného katetrizací je pozitivní 10 000 CFU/ml, ze spontánní mikce více než 100 000 CFU/ml.1
Pokud dojde k reinfekci, a to i přes správně zvolenou antibiotickou terapii, je třeba rozšířit diagnostické vyšetření o další testy. Obvyklým postupem je ultrasonografické a rentgenologické vyšetření močových cest. Zobrazovací metody potvrdí či vyloučí u juvenilních jedinců anatomické či funkční abnormality, u starších jedinců urolitiázu či neoplazii jako příčinu rekurentních infekcí. Pomocí těchto diagnostických postupů lze lokalizovat infekci do ledvinné tkáně nebo pouze do vývodných cest močových.
Terapie uroinfekce
Při volbě antibiotika vycházíme z výsledků mikrobiologické kultivace a antibiogramu. Součástí terapie uroinfekce je snaha o obnovení funkce močových cest a obranných mechanismů močového měchýře, tj. odstranění urolitu či neoplazie, úspěšné řešení neurologického onemocnění (neurogenní močový měchýř ), repozice ektopického ureteru apod.
Správný postup při terapii komplikované uroinfekce ve smyslu zmírňování klinických příznaků trvá přibližně pět až sedm dní, u nekomplikovaných uroinfekcí se pohybuje kolem dvou až pěti dní.2,7,8
Remise klinických příznaků není indikátorem úspěšné léčby. Správnost a efektivnost léčby potvrdí pouze výsledky opakovaného mikrobiologického a cytologického vyšetření.
Jedná – li se o první epizodu infekce močových cest, postačí 10 až 14 denní terapie. Empiricky volíme antibiotika u pacientů, kteří nebyli medikováni minimálně po dobu dvou měsíců a nejeví-li příznaky rekurentní uroinfekce. Antibiotika volíme z ohledem na možné vedlejší účinky, u rostoucích štěňat velkých a obřích plemen se vyhneme aplikaci fluorochinolonů z důvodu rizika vzniku erozivních změn na rostoucí chrupavce. U pacientů nižších věkových skupin a seniorské kategorie jsou doporučovány cefalosporiny 1. generace, potencovaný amoxycylin, případně potencované sulfonamidy. U potencovaných sulfonamidů, stejně jako u fluorochinolonů, není vhodná současná acidifikace moči.
U komplikované uroinfekce je terapie kauzální. Antibiotika bychom v těchto případech měli podávat pouze na základě výsledků antibiogramu. Zvláště je nutno zvážit volbu fluorochinolonů, tato skupina antimikrobiálních léků má omezené spektrum indikací a měla by být ponechána pro komplikovanější a/nebo rezistentní uroinfekce, vždy dle výsledků mikrobiologické kultivace.9
Ke spolehlivým testům citlivosti na antibiotika patří stanovení hodnoty MIC (Minimum Inhibitory Concentration). Hodnota MIC udává nejmenší koncentraci léků v moči, při které antibiotikum spolehlivě ničí patogenní bakterie. Pro každé antibiotikum je stanovena hladina v moči MUC (Minimum Urine Concentration). Obecně platí, že antibiotika dosahují v moči vyšší koncentrace ve srovnání s plazmou, u převážné většiny je to až stonásobek koncentrace plazmatické. V úvahu je třeba vzít pacienty se sníženou exkreční a koncentrační schopností ledvin. V těchto případech se budou hladiny antibiotik v moči podobat koncentracím antibiotik v plazmě, budou tedy výrazně nižší.
Abychom zajistili dostatečný efekt medikace in vivo, volíme lék, jehož koncentrace v moči je alespoň čtyřnásobkem MIC. U infekcí chronických je třeba pokračovat v antibiotické léčbě po dobu čtyř až šesti týdnů, obzvláště v případě diagnostikované pyelonefritidy. Jedná-li se o reinfekci, postupujeme obdobně, pacienta po dobu jednoho měsíce po ukončení léčby monitorujeme. Monitoring je založen na kontrolních vyšetřeních moči v intervalech jednoho, dvou, tří, až čtyř týdnů a dvou, tří až šesti měsíců. První týden od zahájení medikace je vhodné provést kontrolní mikrobiologické vyšetření, při negativních výsledcích se antibiotická terapie nemění, provádí se kontrolní mikroskopické vyšetření. Vždy je třeba zvolit antibiotikum s dostatečnou penetrací do tkáně, což je významné především u pacientů s chronickým zánětem prostaty. Pokud se potvrdí, že příčinou relapsu je chronická infekce ledvin, volí se antibiotikum s minimálním vlivem na funkci ledvin a jejich aplikace by se měla obejít bez závažných vedlejších účinků. Za kritérium důležité pro volbu antibiotika především u pacientů medikovaných dlouhodobě se považuje minimální nefrotoxicita. V případě renální insuficience se u převážné většiny antibiotik redukuje dávka metodou snížení dávky (dose – reduction). U fluorochinolonů můžeme použít vzorce pro redukci dávky: korigovaná dávka = normální dávka x (fyziologická koncentrace kreatininu :pacientova koncentrace kreatininu).9,10
Výjimkou jsou aminoglykosidy, kde se volí způsob úpravy dávky prodloužením intervalu mezi jednotlivými dávkami (interval – extension). Z humánní medicíně lze převzít vzorec používaný pro aminoglykosidy – interval v hodinách = sérový kreatinin (mg/100 ml) x 9. U řady pacientů není možno z různých důvodů odstranit vyvolávající příčinu, například pro vrozený anatomický či funkční defekt. Antibiotika jsou pak podávána v minimální dávce po dobu až šesti měsíců. Lék je v těchto případech redukován na polovinu až třetinu běžné dávky, a je aplikován jednou denně, večer. Vhodný je ampicilin, amoxicilin, potencovaný amoxicilin,cefalosporiny 1. generace a sulfonamidy; v případě dlouhodobé aplikace sulfonamidů se doporučuje současná aplikace kyseliny listové k eliminaci vedlejších účinků. Efekt medikace se kontroluje pravidelnými měsíčními mikrobiologickými kontrolami.10,11
Literatura:
1. Osborne C. A. Three Steps to effective management for bacterial urinary tract infections: Diagnosis, diagnosis and diagnosis. Comp Cont Educ Pract Vet 1995;10(17):1233-1247.
2. Polzin D. J. Management of recurrent bacterial urinary tract infection. Comp Cont Educ Pract Vet 1994;12(16):1565-1571.
3. Tornes et all. Frequency of UTI among dogs with pruritic disorders receiving long term glucocorticoid treatment. JAVMA 2005;2(227):239-243.
4. Senior D. F. Management of urinary tract infection. Proceedings of the 30th World Congress of the WSAVA. Mexico 2005.
5. Johnson J. A., Murtaugh R. J. Preventing and treating nasocomial infection. Part 1, Urinary Tract Infection and Pneumonia. Comp Cont Educ Pract Vet 1997;(5)19:581-585.
6. David J. P. Difficult urinary tract infections. Suppl Comp Cont Educ Pract Vet 2006;(2)28:7-15.
7. Osborne C. A. Therapeutic Caveats: Difficult Urinary Tract Infections. DVM Newsmagazine August 1. 2005.
8. Dowling P. M. Veterinary Pharmacology. Canadian Veterinary Journal 1996(6)37:438-441.
9. J. Kučera Fluorochinolony a uroinfekce psů, Veterinářství 2006;56:71-76.
10. Dowling P. M. Management UTI´s, North American Veterinary Conference 2001, Small Animal Edition.
11. Grauer G. F. Recurrent UTI´s , North American Veterinary Conference 2001, Small Animal Edition.
12. Kruger J. M., Osborne C. A., Lulich J. P., Polzin D. J. The Urinary System. In: Johnny D. Hoskins. Veterinary Pediatrics Dogs and Cats from Birth to Six Month. Baltimore; W. B. Saunders Company, 1995:141.
Adresa autora:
MVDr. Michaela Trněná
Klinika JAGGY s. r. o
Komárovská 5
617 00 Brno
trnena@jaggy.cz
