Dutina ústní může být postižena různými problémy, které jsou charakterizovány rekurentním nebo chronickým, generalizovaným nebo lokalizovaným zánětem sliznice dutiny ústní a dásní
Na základě jejich vzhledu mohou být zánětlivé léze dutiny ústní klasifikovány jako ulcerativní, vezikulobulozní nebo proliferativní. Sliznice dutiny ústní má omezené možnosti reakcí, takže rozdílné procesy mohou vypadat podobně. Obzvláště vezikuly a buly jsou v dutině ústní zjišťovány zřídka a to díky konstantnímu traumatu způsobenému kousáním a olizováním, což vede k jejich narušení. Imunitně zprostředkované poruchy, které normálně vedou ke vzniku vezikulobulózních lézí, se mohou projevovat jako léze ulcerativní.
Zánět spojený s onemocněním zubů
Lokalizované ulcerace nebo otok dásní mohou být spojené s periodontálním nebo endodontálním abscesem. Periodontální abscesy jsou typicky charakterizovány otokem a zarudnutím dásně v okolí jednoho zubu. Jemný tlak na oteklou tkáň obvykle vede k vybavení purulentního exudátu. Periodontální abscesy mohou vést ke zvětšení regionálních mízních uzlin, horečce nebo akutnímu dyskomfortu. Vyšetření a RTG snímek dutiny ústní potvrdí přítomnost periodontální kapsy a ztrátu alveolární kosti. Mikroskopicky se jedná o nahromadění neutrofilů. Evidentní je intracelulární nebo extracelulární edém a invaze leukocytů. Primárně se objevují gram negativní anaerobní tyčinky.
Endodontický absces (apikální periodontitis) je naproti tomu spojena s otokem a zánětem apikálně k mukogingiválnímu spojení. Obvykle není odhalena periodontální kapsa. U psů a koček je apikální periodontitida spojována s frakturami zubů, dále pak s abrazí a nekrózou dřeně v důsledku traumatu. Vzácně se může uplatinit i zubní kaz. Rentgenologicky je apikální periodontitis charakterizována změnami v kostním vzoru v okolí apexu a periapikální radiolucencí, depozicí sekundárního dentinu nebo zánětlivou resorpcí zubní tkáně. V případech s atypickým vzhledem je vhodné doplnit diagnostiku o biopsii lézí. V některých případech totiž nemusí být zjištěny tumorozní změny nacházející se v blízkosti zlomeného zubu nebo oteklé tkáně.
Infekční procesy
Akutní ulcerace dutiny ústní a/nebo jazyka byly popsány při infekci kočičím kalicivirem, kočičím herpesvirem, panleukopenii, FIV, FeLV nebo psím parvovirem. U postižených zvířat se téměř vždy objevují další příznaky naznačující systémové onemocnění (apatie, horečka, hematologické a biochemické abnormality), takže diagnóza není založena na nálezech z dutiny ústní a biopsie je indikována pouze zřídka. Terapie je primárně podpůrná a zahrnuje analgezii a v případě vážných lézí v dutině ústní i parenterální výživu. Suplementace L-lysinem vedla k omezení replikace herpesviru a zmírnění konjunktivitidy způsobené herpesvirem. Nicméně vliv na léze v dutině ústní nebyl zkoumán. Nedávné studie použití kočičího rekombinantního interferonu, imunizované plazmy a antivirotik (famcyklovir, plerixafor) slibují možnost specifičtější terapie.
Idiopatické záněty
Chronická gingivostomatitis koček
Etiologie onemocnění není přesně známa. V několika studiích byla u postižených koček zjištěna vyšší prevalence kočičího kaliciviru. Mezi další faktory přispívající k rozvoji onemocnění může patřit FIV, FeLV, kočičí herpesvirus, Bartonella henselae a Pasteurella multocida. Významně se uplatňuje přítomnost bakterií v plaku. Je pravděpodobné, že rozvoj chronické gingivostomatitidy souvisí s abnormalitou imunitního systému, zejména s produkcí zánětlivých mediátorů lymfocyty a plazmatickými buňkami v reakci na bakteriální nebo virovou infekci. Biochemické vyšetření u postižených koček odhalí zvýšenou hladinu globulinů (polyklonální hypergamaglobulinémie). Klinicky se chronická gingivostomatitis projevuje jako generalizované nebo lokalizovaé ulcerace nebo proliferace v dutině ústní. Terapie spočívá zejména v minimalizaci počtu bakterií v dutině ústní. Denní mechanické odstraňování plaku (např. zubním kartáčkem) je u těchto pacientů obtížné vzhledem k výrazné bolestivosti. Doporučuje se tak extrakce zubů pro redukci povrchů, na kterých může plak ulpívat. Bylo zjištěno, že i 60-80 % koček s lymfocytoplazmocytární gingivitidou a stomatitidou došlo k významnému zlepšení po extrakci všech premolárů a molárů. U koček, kde extrakce zubů nepomohla, je terapie oříškem. Nejčastěji se využívají glukokortikoidy pro jejich imunosupresivní účinek, snadnou dostupnost a příznivou cenu. Podávání glukokortikoidů je však spojeno s nežádoucími účinky, jako je změna chování, zeslabení kůže, polyurie a polydipsie a riziko vzniku cukrovky. Proto se hledají alternativní možnosti terapie. Jednou z nich je cyklosporin (suspenze Atopica for cats, Novartis). Ve studii, kde byl postiženým kočkám podáván v dávce 30-50 mg/den, došlo u poloviny koček k remisi po 90 dnech, u zbylých koček bylo popsáno zlepšení o 40-70 %. Ve studii kontrolované placebem došlou 78 % koček ke zlepšení stavu o 40 a více procent po 6 týdnech terapie. Vedlejší příznaky jsou mírné a obvykle se jedná o zvracení nebo průjem.
Kontaktní mukositida
Zvyšuje se počet psů, kteří přichází s příznaky typu ptyalismus, halitóza, odmítání tvrdé potravy nebo hry se žvýkacími hračkami. Klinické vyšetření může odhalit atrofii žvýkacích svalů a hubnutí. Vyšetření dutiny ústní bývá bez sedace nebo celkové anestezie velmi obtížné. Typicky bývají zjišťovány ulcerace bukální sliznice v místech, kde sliznice přiléhá k zubům. V některých případech se ulcerace mohou objevit i při významné periodontitidy. Terapie spočívá v účinném odstraňování zubního plaku. Ačkoliv mnoho psů je ochotných denně si nechat čistit zuby, bolestivost spojená s kontaktní mukositidou v čištění brání. Je tak nutné profesionální ošetření a vytržení každého zubu, u kterého je zjevná významná ztráta kosti. Ošetření by mělo být následováno podáním analgetik a protizánětlivých léků. Výplachy nebo gely na bázi chlorhexidinu nebo pití vody s přípravky, které redukují množství plaku, může pomoci při čištění zubů. Obvykle je účinná kombinace profesionálního ošetření v rozmezí 3-6 měsíců, selektivní extrakce zubů a pravidelná domácí péče. U některých pacientů je nutná extrakce všech molárů a premolárů.
Onemocnění sliznice a kůže
Eosinofilní granulom
Eosinofilní granulom je časté onemocnění koček postihující kůži (eosinofilní plak), horní pysk (vřed), patro a/nebo jazyk (eosinofilní granulom). U psů bylo toto onemocnění popsáno výjimečně. Eosinofilní dermatózy jsou obvykle reakcí tkáně na různé stimuly. Histologicky se jedná o eosinofilní infiltrát s variabilním počtem mastocytů, histiocytů a lymfocytů. Nejčastější příčinou je hypersenzitivní reakce na antigeny prostředí, krmivo nebo parazity. Pro zahájení adekvátní terapie je nutné příčinu identifikovat.
Erythema multiforme
Erythema multiforme (EM) je vzácné onemocnění vedoucí k vezikulárním a ulcerativním lézím na kůži a sliznicích. V mnoha případech je EM vyvolána podáváním léků. V některých případech může virová infekce kůže a sliznic vést k aktivaci cytotoxických T-lymfocytů a následné apoptóze keratinocytů. U některých pacientů je obtížné odlišení EM od epiteliotropního lymfomu a pak je nutné provedení imunohistochemického vyšetření. Diagnostika je důležitá, neboť prognóza u epiteliotropního lymfomu je špatná, kdežto u EM dojde ke zlepšení po odstranění spouštěcího faktoru.
Pemphigus foliaceus
Pemphigus foliaceus je nejčastější autoimunitní onemocnění kůže u psů, ale slizniční léze se objevují zřídka. Klinicky mohou být zjišťovány vezikuly a pustuly ve faciální oblasti a polštářcích. Ty se rychle mění na eroze pokryté krustami. Histopatologie odhalí akantolytické keratinocyty s neutrofilní infiltrací a variabilním počtem eosinofilů. Prognóza je obecně dobrá, pacienti dobře reagují na imunosupresivní dávky kortikosteroidů (2 mg/kg/den).
Pemphigus vulgaris
Vzácně se pemphigus vulgaris může objevit v dutině ústní nebo na mukokutánních spojeních. Predisponovaní jsou němečtí ovčáci nebo kolie a převažují samci.
Slizniční pemfigoid
Vezikuly, eroze a ulcerace se objevují v dutině ústní nebo jejím okolí, na nose, v okolí očí, anu a genitálií. Predisponováni mohou být němečtí ovčáci.
Epidermolysis bullosa acquisita
Epidermolysis bullosa acquisita je charakterizována přítomností vážných klinických příznaků včetně odlupování epitelu dutiny ústní a polštářků tlapek. Onemocnění je spojeno se špatnou prognózou. Častěji bývá zjišťováno u německých ovčáků.
Systémový lupus erythematosus
V dutině ústní se vyskytuje zřídka.
Reaktivní léze
Mnoho vnějších podnětů může vést k zánětu dutiny ústní. Můžeme rozlišit léze generalizované nebo lokalizované, ulcerativní nebo proliferativní. Generalizované ulcerativní léze mohou být důsledkem virové infekce (zejm, kočičí kalicivirus), chemických látek, podávání doplňků pankreatických enzymů nebo urémie. Nutné je zjistit kompletní anamnézu včetně historie cestování, vystavení toxinům, traumat a podávání doplňků stravy. Obvykle jsou přítomné i další klinické příznaky. Generalizované proliferativní léze mohou být důsledkem virové papilomatózy, zvětšení dásní po aplikaci léčiv nebo familiální gingivální hyperplazie. Lokalizované vředy vznikají v důsledku penetrujícího poranění nebo úrazu elektrickým proudem. Může se jednat i o eosinofilní vřed. Lokalizované proliferace dutiny ústní mohou vznikat v důsledku fokální fibrozní hyperplazie, reakce na cizí těleso nebo sublinguální hyperplazie. Terapie závisí na primární příčině.
Neoplastické léze
Většina tumorů dutiny ústní vypadá jako masy, některé z nich však mohou primárně vypadat jako vředy nebo erytematozní oblasti dásní a sliznic. Skvamocelulární karcinom u koček a epiteliotropní lymfom u psů jsou maligní neoplazie, které mají běžně ulcerativní vzhled. U lézí s abnormálním vzhledem je tak vždy doporučena biopsie a histologické vyšetření. Včasná diagnóza může významně ovlivnit prognózu.
Lommer, M. J. Oral inflammation in small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2013;43:555-571.
Z anglického originálu přeložila MVDr. Simona Králová
Foto MVDr. Vladěna Štrosová (Mandibula kočky, pokročilá parodontopatie)
